Formulario de admisión

Por favor, rellene este formulario de admisión antes de su cita. Gracias.

Fecha de nacimiento

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

La fisioterapia es un servicio de atención al paciente que se brinda en respuesta a una amplia gama de necesidades de atención médica de pacientes ambulatorios de todas las edades, independientemente de su género, orientación sexual, religión, color, raza, credo, origen nacional o discapacidad. El propósito de la fisioterapia es tratar enfermedades, lesiones y discapacidades mediante evaluación, examen, pruebas, uso de procedimientos de rehabilitación, movilización, masajes, ejercicios y agentes físicos para ayudar al paciente a alcanzar su máximo potencial dentro de sus capacidades; y, para acelerar la convalecencia y reducir la duración de la recuperación funcional. Todos los procedimientos se le explicarán detalladamente antes de que se le pida que los realice. Se espera que coopere plenamente con el programa de evaluación y tratamiento. Debido a la naturaleza de los servicios prestados, es posible que se le pida que se desnude. Si esto es necesario, su privacidad, modestia y dignidad serán consideradas en todo momento por el personal. Si se siente incómodo o avergonzado, puede rechazar el procedimiento, detener el procedimiento y/o solicitar otro terapeuta. Existen ciertos riesgos inherentes a los tratamientos de fisioterapia porque se le pedirá que se esfuerce y realice actividades con grados de dificultad crecientes, lo que podría causar un aumento en su nivel actual de dolor o malestar o un agravamiento de su lesión existente. Podrá interrumpir el tratamiento si siente alguna molestia o dolor. Su fisioterapeuta tomará todas las precauciones para garantizar que esté protegido de cualquier situación potencialmente peligrosa. Nunca se le obligará a realizar ningún trámite que no desee realizar. Debido a la naturaleza de los procedimientos realizados dentro del entorno clínico, su comunicación con familiares y amigos puede verse restringida. Vincent Alarcon Physical Therapist, PC se reserva el derecho de restringir las visitas y la comunicación externa en cualquier momento durante sus sesiones de tratamiento para garantizar que reciba el máximo valor terapéutico del tratamiento.

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR REDES SOCIALES

Como parte de sus esfuerzos de marketing, entiendo que Vincent Alarcon Physical Therapist, PC distribuye materiales editoriales a sus pacientes y al público en general a través de varios métodos, incluidos Facebook, Instagram, LinkedIn, Twitter, correo electrónico, mensajes de texto y sitios web. Entiendo que la información editorial que recibo a través de dichos métodos no reemplaza el consejo médico, las recomendaciones médicas, el diagnóstico, el tratamiento o las curas. Si tengo o sospecho que tengo un problema médico, me comunicaré de inmediato con un proveedor de atención médica profesional. Nunca ignoraré el consejo médico profesional ni me demoraré en buscar dicho consejo en base al contenido editorial presentado por Vincent Alarcon Physical Therapist, PC.

RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD  (UBICADO EN LA PARTE INFERIOR DEL PORTAL DEL PACIENTE)

He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Vincent Alarcon Physical Therapist, PC. Autorizo al fisioterapeuta a comunicarse con cualquier profesional sanitario que la rehabilitación de mi afección pueda indicar, y a divulgar información sobre mi afección y mi capacidad para volver a la actividad normal o al trabajo a mi compañía de seguros, empleador, abogado o su representante.

AVISO PARA EL PACIENTE

Como paciente de Vincent Alacon Physical Therapist, PC, se le informa que, por motivos de seguridad de los empleados y pacientes de la empresa, esta lleva a cabo videovigilancia y graba el audio de las instalaciones y los lugares de trabajo.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Basándome en la información anterior, entiendo y acepto las condiciones y la información proporcionadas anteriormente y doy mi consentimiento a las autorizaciones anteriores. Acepto cooperar plenamente, participar en todos los procedimientos de fisioterapia y cumplir con el plan de cuidados tal y como está establecido. He leído y recibido una copia del formulario de consentimiento y autorizo la divulgación de información médica a terceros apropiados.

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Protegemos la privacidad de la información médica de nuestros pacientes y cumplimos con un conjunto de políticas internas establecidas para cumplir con los requisitos de las leyes estatales y federales. Esta declaración de privacidad explica sus derechos, nuestras obligaciones legales y nuestras prácticas de privacidad.

SERVICIOS DE PAGO POR CUENTA PROPIA / NO CUBIERTOS POR EL SEGURO

Entiendo que, si mi seguro no cubre un servicio o si decido recibir servicios de pago por cuenta propia, seré responsable del pago en el momento en que se presten los servicios, salvo que se haya acordado lo contrario con antelación. Entiendo que, siempre que sea posible, se me informará de mi responsabilidad económica antes de recibir los servicios no cubiertos por el seguro.

SERVICIOS DE PAGO POR CUENTA PROPIA / NO CUBIERTOS POR EL SEGURO

Entiendo que, si mi seguro no cubre un servicio o si decido recibir servicios de pago por cuenta propia, seré responsable del pago en el momento en que se presten los servicios, salvo que se haya acordado lo contrario con antelación. Entiendo que, siempre que sea posible, se me informará de mi responsabilidad económica antes de recibir los servicios no cubiertos por el seguro.

USO DE LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL (IA) PARA LA REDACCIÓN DE NOTAS CLÍNICAS

Con el fin de mejorar la calidad y la eficiencia de su atención, Vincent Alarcon Physical Therapist, PC puede utilizar herramientas de inteligencia artificial (IA) para facilitar la documentación clínica («redacción de notas») durante su visita. Estas herramientas pueden procesar las conversaciones entre usted y su terapeuta con el único fin de generar notas clínicas precisas.

AUTORIZACIÓN DE PAGO Y CESIÓN DE PRESTACIONES

Por la presente autorizo que mis prestaciones del seguro se abonen directamente a VAPT, PC y entiendo que soy responsable económicamente de los servicios no cubiertos y de cualquier importe que no abone mi seguro. Entiendo que VAPT, PC no es un proveedor de servicios de MEDI-CAL. Asimismo, autorizo a VAPT, PC a facilitar cualquier información necesaria para tramitar esta reclamación.

REEMBOLSO DEL SEGURO FUERA DE LA RED

Entiendo que el reembolso por parte de mi compañía de seguros no está garantizado. Todos los planes de seguro tienen coberturas y prestaciones diferentes. Es mi responsabilidad ponerme en contacto con mi compañía de seguros para verificar mis prestaciones de terapia fuera de la red. Si mi aseguradora no reembolsa los servicios prestados por Vincent Alarcon Physical Therapist, PC, seré responsable del pago íntegro de dichos servicios. Previa solicitud, Vincent Alarcon Physical Therapist, PC podrá facilitarme un recibo mensual detallado (superbill) para que pueda presentar una reclamación a mi aseguradora con el fin de obtener el reembolso de los servicios de fisioterapia médicamente necesarios. Entiendo que es mi responsabilidad presentar las reclamaciones a mi aseguradora y realizar el seguimiento del estado de las mismas.

Póngase en contacto directamente con WEBPT Billing, nuestro departamento especializado en facturación, llamando al

(800-478-2778)

Le informamos de que nuestro personal administrativo y clínico de la consulta no puede ofrecerle asistencia en materia de facturación, reclamaciones al seguro o registros de pago. Para garantizar la seguridad y la privacidad de sus datos financieros, el personal de nuestra consulta no tiene acceso a los expedientes de facturación de los pacientes. Todos los asuntos financieros son gestionados exclusivamente por nuestro equipo especializado en facturación, con el fin de garantizar que sus consultas se atiendan de forma precisa y segura.

POLÍTICA DE ACTUALIZACIÓN DEL SEGURO

Si su cobertura de seguro cambia durante su tratamiento, facilite a nuestra oficina sus nuevos datos lo antes posible. Tenga en cuenta que, si no constan en nuestros archivos los datos actualizados del seguro, cualquier visita aún no facturada se tramitará como pago particular a una tarifa de 250 dólares por la evaluación inicial o el alta, y de 150 dólares por el tratamiento o la visita de seguimiento.

POLÍTICA DE CANCELACIÓN Y «AUSENCIA»

• Es importante que acuda a sus citas programadas para alcanzar los objetivos que su médico y su terapeuta han establecido para usted. Si debe cancelar una cita programada, llame al (559) 713-6461 lo antes posible. Para su comodidad, nuestros teléfonos cuentan con un contestador automático fuera del horario de atención. La siguiente es nuestra política de cancelaciones y ausencias (citas perdidas sin llamar para cancelar).

• Si cancela con menos de 24 horas de antelación, se le cobrará una tarifa de 75,00 dólares. Para que se considere la posibilidad de revertir este cargo con una excusa legítima, llámenos al 559-713-6461, marque el 4 para cancelaciones. Nuestro fisioterapeuta y nuestra recepcionista no tienen autoridad para tomar estas decisiones. 

• Si necesita cancelar más de una cita —incluso con un aviso de 24 horas— es posible que tengamos que pausar su atención y darle el alta de nuestra clínica. Las cancelaciones frecuentes interrumpen el flujo de su plan de tratamiento, el cual fue diseñado por su clínico según su evaluación inicial. Esta inconsistencia puede retrasar su progreso. En este caso, todas las citas restantes serán canceladas. Si desea reanudar la terapia más adelante, puede ser necesaria una nueva evaluación.

• Si no se presenta a dos citas (sin haber llamado para cancelarlas), se eliminarán todas las citas restantes, se le cobrará una tarifa de 75,00 $ por cada cita perdida, se le dará de baja de nuestra clínica y se notificará a su médico.

 He leído la Política de cancelación y «ausencia» de Vincent Alarcon Physical Therapist, PC y entiendo su contenido.

SOLICITUD DE HISTORIALES MÉDICOS

Entiendo que, si solicito copias de mi historial médico para uso personal, se podrán aplicar tasas por la copia, la preparación y la entrega de los historiales, según lo permitido por la legislación federal y estatal aplicable. Si el historial médico lo solicita una empresa, una organización, un abogado u otro tercero autorizado, las tasas aplicables podrán correr a cargo de la parte solicitante. Vincent Alarcon Physical Therapist, PC se reserva el derecho a exigir el pago de las tasas aplicables antes de que se tramiten y entreguen los historiales.

NORMAS Y DIRECTRICES PARA LOS PACIENTES

Con el fin de contribuir a que se preste una atención segura, eficaz y de calidad a todos los pacientes, comprendo y acepto lo siguiente:

• Arrive on time for each appointment. Patients arriving more than 15 minutes late may need to be rescheduled and may be subject to a $75 no-show fee.

• A $75 no-show fee may be charged for missed appointments without proper notice.

• Notify the office of any appointment changes or cancellations. Clinicians do not communicate with patients through their personal phone numbers.

• Repeated missed appointments or two (2) consecutive cancellations may result in discharge from therapy services.

• Attend my scheduled discharge visit unless otherwise directed by my therapist.

• Wear comfortable clothing and closed-toe athletic or supportive shoes appropriate for physical therapy.

• Only service animals, as defined by applicable law, are permitted in the clinic. Pets and emotional support animals are not permitted.

Entiendo que estas directrices tienen por objeto promover la seguridad, el bienestar y la atención eficaz de todos los pacientes y del personal.

ÍNDICE DE DISCAPACIDAD POR DOLOR

Instrucciones:

Este cuestionario nos ayuda a comprender en qué medida tu dolor crónico afecta a tu vida cotidiana. Queremos saber en qué medida el dolor limita tu capacidad para realizar las actividades que sueles hacer o en qué medida eres capaz de realizarlas. Responde a cada pregunta basándote en cómo te afecta el dolor la mayor parte del tiempo, no solo cuando el dolor es más intenso.

Para cada una de las 7 categorías de actividades, seleccione un número del 0 al 10 que describa mejor en qué medida el dolor interfiere en esa parte de su vida.

GUÍA DE DISCAPACIDAD POR DOLOR

0 - Sin discapacidad

Significado: El dolor no interfiere en esta actividad.

1–3 – Discapacidad leve

Significado: El dolor causa una ligera dificultad, pero aún así puedes realizar la mayoría de las actividades.

4–6 – Discapacidad moderada

Significado: El dolor dificulta esta actividad y puede obligarle a reducir el ritmo o a pedir ayuda.

7–9 – Discapacidad grave

Significado: El dolor limita en gran medida su capacidad para realizar esta actividad.

10 – Discapacidad total

Significado: El dolor le impide por completo realizar esta actividad.